一、事故基本情况
2022年3月18日上午8时34分，福建省厦门市湖里区龙湫四里(湖边御景)3号楼一业主乘坐2号电梯从1楼前往19楼。电梯轿厢上行至15楼左右突发下坠，限速器-安全钳动作但未能制停轿厢，最终轿厢蹲底，导致轿厢内该乘客腿部、腰部等处受伤。受伤乘客第一时间被送往医院医治，无生命危险。
接到事故报告后，市、区市场监督管理局高度重视，及时赶赴现场，指导电梯使用、维保单位做好现场处置工作，开展前期调查。初步判定该起事故造成一名人员受伤，电梯损坏，直接经济损失超过一万元，根据《特种设备安全监察条例》第六十四条第一款第(一)项“有下列情形之一的，为一般事故:(一)特种设备事故造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的”之规定，经调查认定，该事故是一起特种设备责任事故，为特种设备一般事故。
为做好该起事故调查，经前期多次沟通和征求各相关单位意见,邀请国内特种设备行业专家和相关部门人员共同组成事故调查组。2022年4月3日，依据《中华人民共和国特种设备安全法》(以下简称《特种设备安全法》)、《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，经厦门市政府批准，市市场监管局会同市应急局、市公安局、市总工会、湖里区政府等单位成立湖里区湖边御景“3·18”电梯轿厢蹲底事故调查组，并邀请市纪委派员参加。调查组通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范和整改措施建议。
二、事故发生单位及设备概况
(一)事故发生相关单位情况
1.电梯使用单位:厦门联发(集团)物业服务有限公司(以下简称厦门联发物业公司)，统一社会信用代码:91350200612027597N，住所:中国(福建)自由贸易试验区厦门片区华昌路132号B1-1办公室3楼、4楼;法定代表人:卢欣;公司类型:法人商事主体;经营范围:物业管理;游泳场馆经营;房地产中介服务(不含评估)等。厦门联发物业公司是厦门市湖里区龙湫四里(湖边御景小区)的物业管理单位，设有湖边御景项目部，负责湖边御景小区内电梯(含事故电梯)日常使用管理。
2.电梯维保单位:厦门菱信电梯有限公司(以下简称厦门菱信电梯公司)，统一社会信用代码:913502115812565057，住所:厦门市集美区三社村松山社75号;法定代表人:庄惠炳;公司类型:法人商事主体;经营范围:其他机械设备及电子产品批发;特种设备的安装;特种设备的改造;特种设备的维修等。该公司具有《特种设备生产许可证》(编号:TS3335371-2023，许可项目:电梯安装(含修理)A2级，许可证有效期至2025年2月11日)。该公司于2019年11月承接湖边御景项目电梯整改提升工程，并负责电梯维护保养工作至2022年4月，最近一次签订《电梯保养合约》(编号:XMF-HBZ-G-21005)的日期为2021年6月1日，合同期限为1年。
3.电梯制造单位:沈阳三洋电梯有限公司(以下简称沈阳三洋电梯公司)，统一社会信用代码:91210100242587748P，法定代表人:王建力，成立日期:1997年1月18日，住所:辽宁省沈阳市大东区沈北路152号，经营范围主要是电梯、自动扶梯、自动人行道及其零配件的制造、设计、开发、销售、安装、调试、维修、改造、技术咨询服务、金属结构及其制品制造等。
(二)事故电梯设备概况
事故电梯是厦门市湖里区龙湫四里(湖边御景)3号楼内2号电梯，电梯制造单位为沈阳三洋电梯公司，制造日期为2010年9月26日，设备品种为曳引驱动乘客电梯，型号VF320，额定载重量1000kg/13人，额定速度2.5m/s，层站门27层27站27门。2010年该电梯由厦门市中澳技电梯工程有限公司安装完后处于闲置状态，未完成监督检验也未投入使用。2017年1月，该电梯经安装监督检验合格;2020年5月，该小区住户开始正式入住，电梯全面投入使用。2018年至2021年期间，电梯每年都进行定期检验，结论为合格或复检合格。最后一次定期检验时间为2021年6月，检验机构为厦门市特种设备检验检测院，检验结论为复检合格，下次检验日期为2022年6月。该电梯使用单位为厦门联发物业公司，维保单位为厦门菱信电梯公司。最近一次半月维保、季度维保、半年维保、年度维保时间分别为2022年3月16日、2022年2月4日、2021年11月10日、2021年5月13日。
(三)特种设备作业人员持证情况
1.吴贵，厦门菱信电梯公司湖边御景项目电梯维护保养工作负责人，持有特种设备作业人员证，证件编号为350722198603294638，作业项目为电梯修理，有效期至2025年6月，发证机关为福州市市场监督管理局。
2.伍小亚，原厦门菱信电梯公司从事湖边御景项目电梯维护保养工作的员工，于2022年3月离职，持有特种设备作业人员证，证件编号为520402199601120014，作业项目为电梯修理，有效期至2024年5月1日,发证机关为义乌市市场监督管理局。
3.颜建，厦门联发物业公司总经理助理，协助总经理分管安全生产工作，为公司特种设备安全管理负责人，未取得特种设备安全管理人员证。4.谢加明，厦门联发物业公司员工，为裕发花园项目电梯安全管理员，兼管湖边御景项目，持有特种设备安全管理人员证，证书编号为420982197605196418，作业项目为特种设备安全管理，有效期至2023年10月27日，发证机关为厦门市市场监督管理局。
5.张猛，厦门联发物业公司员工，为湖边御景项目部工程班班长，实际负责湖边御景项目电梯日常安全管理，未取得特种设备安全管理人员证。
三、事故发生过程及应急救援情况
(一)事故发生过程
2022年3月18日上午8时34分，湖边御景3号楼5名乘客(3女2男)乘坐事故电梯下行到达1楼，电梯正常平层停靠、开门。轿厢内4名乘客陆续走出轿厢，一名男性乘客林某某未出轿厢，并按下19楼按钮，继续乘坐电梯前往19楼。电梯上行过程中，因对重侧反绳轮一侧轴承损坏，反绳轮开始倾斜。电梯上行到15楼左右，曳引钢丝绳全部脱离对重侧反绳轮及其连接装置，电梯对重、轿厢失去曳引钢丝绳牵引后分别下坠。轿厢在下坠过程中触发限速器-安全钳动作，阻滞轿厢下坠，但未能制停轿厢，轿厢以大于缓冲器设计的速度蹲底，造成林某某受伤。
(二)应急救援情况
电梯轿厢下坠蹲底后，产生巨大声响，小区业主听到电梯异响后报告物业管理处，管理处电梯安全管理员张猛立即赶赴现场，并通知电梯维保人员吴贵。吴贵赶到现场后，打开电梯厅门，发现轿厢蹲底、轿厢内林某某受伤。湖边御景项目经理陈璐拨打110和120，120到达现场后，张猛和吴贵将受伤人员从轿厢内抬出，由120送往医院进行医治。
市、区市场监管局和湖里区应急局、公安局、金山街道办等单位接到事故报告后，迅速赶到现场进行处置，开展事故现场勘察。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况人员伤亡情况:事故造成乘客林某某腰部、腿部等处骨折。
林某某，男，55岁，系湖边御景小区3号楼住户，现处于康复治疗阶段。
设备损坏情况:轿厢(下横梁、底板等)严重变形损坏，对重反绳轮组变形损坏，对重框与对重块损坏，曳引钢丝绳扭结变形;对重与轿厢缓冲器损坏，安全钳提拉机构变形损坏，安全钳楔块磨损严重，底坑轿厢与对重导轨支架变形损坏，对重侧底坑地板撞击凹陷成坑。
直接经济损失情况:截止目前直接经济损失76.2万元，其中伤者医疗费用53万元、处理事故的事务性费用13万元、固定资产损失价值10.2万元，伤者补偿费用和事故调查支出等费用未计算。
五、事故原因及性质
(一)事故直接原因
(1)事故电梯对重反绳轮采用滚动轴承直接压入MC尼龙材质轮孔的结构，由于孔与轴承公差配合的过盈量偏小和尼龙轮材料的拉伸弹性模量、线性热膨胀系数性能指标偏离合理范围的原因，电梯长期运行过程中，在载荷和热效应的作用下轴承逐渐松动，轴承受力状态不断恶化，使轴向承载能力差的深沟球轴承严重损坏。事故发生时，滚动轴承严重损坏后出现短暂卡死或卡紧状态，轮轴两端定位挡板各有一颗固定螺栓承受轮轴传递的扭矩所产生的剪切力超过螺栓强度而断裂,挡板失去轮轴的轴向定位功能。一侧滚动轴承因严重损坏失去对反绳轮的支承作用后，反绳轮摇摆跳动，7根曳引钢丝绳先后脱离反绳轮的绳槽。在脱槽曳引绳的挤压下，失去轴向定位的里侧绳轮支撑板严重变形，轮轴从里侧支撑板向上脱出，曳引绳从此处脱离对重。
(2)事故电梯安全钳因维护保养不当，动作不灵活，安全钳动作卡阻，增大两侧安全钳活动楔块进入工作位置的阻力，导致限速器动作后左、右两侧安全钳动作严重不同步，再加上该安全钳在已经闲置多年且表面受到侵蚀的导轨上制动时的制动力偏小，导致安全钳不能制停轿厢。轿厢以大于缓冲器允许的速度撞击缓冲器，最终导致乘客受伤。
(二)事故间接原因
(1)电梯制造单位。沈阳三洋电梯公司在选用MC尼龙材质对重反绳轮时，对其安全性能的检测和验证不够充分，尼龙轮材料的拉伸模量、线性热膨胀系数性能指标偏离合理范围，实测的事故电梯MC尼龙材质对重反绳轮的轮孔与轴承尺寸配合过盈量偏小;设计选用的安全钳在安装多年后的导轨上制动力不足;未对电梯投入使用后的安全运行情况进行跟踪调查和了解，在对重反绳轮厂家公示该结构型式产品适用范围为2m/s及以下的情况下，未及时掌握相关信息，并对适用范围以外的产品采取相应措施,未掌握湖边御景小区多台电梯的对重侧反绳轮集中出现故障的情况。
(2)电梯维保单位。厦门菱信电梯公司仅按照《电梯维护保养规则》列出的基本项目(内容)、未按照电梯制造单位的《电梯使用维护说明书》要求进行维保，未定期对事故电梯对重侧反绳轮轴承挤加润滑脂;未定期对安全钳楔块拉杆及活动部件进行清洁润滑，楔块动作不灵活，导致两侧安全钳动作严重不同步，安全钳未能制停轿厢。当多台电梯对重侧反绳轮集中出现故障后，虽向电梯使用单位报告并建议全部更换为金属材质反绳轮，但在使用单位未采纳后，未采取进一步措施，也未向属地市场监管部门报告有关情况，导致事故隐患未及时消除。
(3)电梯使用单位。厦门联发物业公司对湖边御景小区24台电梯9个月内出现10台电梯对重侧反绳轮故障的安全风险认识不足，未能及时对小区电梯进行全面检查，查明异常原因，在维保单位提出更换小区全部电梯的对重侧反绳轮的处理建议后，亦未能及时采取必要的措施消除事故隐患;未能提供电梯设计文件、安装及维护保养说明等出厂随机文件;公司特种设备安全管理负责人颜建、湖边御景项目部实际承担电梯安全管理职责的工作人员张猛未取得特种设备安全管理人员证;电梯日常检查不规范，检查记录人员签名存在代签现象。
(三)事故性质
经调查认定，该事故是一起特种设备责任事故，为特种设备一般事故。
六、责任认定及处理建议
(一)沈阳三洋电梯有限公司，作为电梯制造单位对生产的电梯安全性能负责。该公司在选用MC尼龙材质对重反绳轮时，对其安全性能的检测和验证不够充分;所使用的尼龙材质材料性能偏离合理范围，对重反绳轮孔与轴承配合过盈量不足;未对事故电梯的安全运行情况进行跟踪调查、了解和提出改进建议。对事故发生负有主要责任，建议厦门市市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十条的规定，对沈阳三洋电梯有限公司实施行政处罚。
(二)厦门菱信电梯有限公司，作为电梯维护保养单位对其维护保养的电梯安全性能负责。该公司未严格按照《电梯维护保养规则》对事故电梯进行日常维护保养，未及时发现对重反绳轮轴承故障，未能保证安全钳动作灵活，未向辖区市场监管部门报告严重事故隐患。对事故发生负有主要责任，建议厦门市市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十条的规定，对厦门菱信电梯公司实施行政处罚。
(三)厦门联发(集团)物业服务有限公司，作为电梯使用单位，承担电梯使用安全主体责任。该公司未及时更换存在事故隐患的电梯对重反绳轮，公司特种设备安全管理负责人、湖边御景项目电梯安全管理人员未取得特种设备安全管理人员证，对电梯日常安全管理和检查不到位。对事故发生负有次要责任，建议厦门市市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十条的规定，对厦门联发物业公司实施行政处罚。
(四)庄惠炳，厦门菱信电梯公司法定代表人。未能严格按照《特种设备安全法》、《电梯维护保养规则》组织开展电梯维保;对湖边御景项目电梯维保质量监督、检查不到位。对事故发生负有领导责任，建议厦门市市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十一条的规定，对庄惠炳实施行政处罚。
(五)吴贵，厦门菱信电梯公司电梯维护保养人员。作为该公司湖边御景项目电梯维护保养工作的负责人，未能严格按照《电梯维护保养规则》列出的基本项目要求、《电梯使用维护说明书》规定和电梯使用特点，进行电梯维护保养。对事故发生负有责任,建议厦门菱信电梯公司依照本单位相关安全管理制度给予处理。
(六)颜建，厦门联发物业公司总经理助理。作为公司特种设备安全管理负责人，未取得特种设备安全管理人员证书，未能严格落实特种设备安全管理员配备要求，未能严格督促湖边御景项目落实电梯使用安全管理责任。对事故发生负有责任，建议厦门联发物业公司依照本单位相关安全管理制度给予处理。
(七)陈璐，厦门联发物业公司湖边御景项目负责人。未能严格履行湖边御景项目电梯使用管理责任，对电梯日常检查记录代签名等违规现象未及时发现并纠正;在电梯维保单位提出更换尼龙反绳轮的建议后，未引起足够重视，且未及时向上级部门报告。对事故发生负有责任，建议厦门联发物业公司依照本单位相关安全管理制度给予处理。
七、事故预防和整改措施建议
(一)沈阳三洋电梯有限公司应对在用达不到安全性能要求的尼龙轮和安全钳采取针对性措施，保证电梯安全性能，防止同13类事故发生;严格对选用的零配件的安全性能进行检验和验证，特别是加强委外制造尼龙反绳轮的管理，制定明确的验收质量检查要求，严密论证尼龙反绳轮的适用范围;强化对委托安装电梯的校验调试和安装自检工作;加强对出厂电梯使用运行情况的跟踪调查和了解，对电梯的维护保养单位或者使用单位在维护保养和安全运行方面存在的问题，提出改进建议，并提供必要的技术帮助。
(二)厦门菱信电梯有限公司应深刻汲取事故教训，严格遵守相关法律法规和安全技术规范规定,按照《电梯维护保养规则》列出的基本项目要求、《电梯使用维护说明书》规定和电梯使用特点，制定合理的维保计划与方案;加强维保人员的培训教育，强化维保过程管理;加强对重反绳轮轴承、限速器-安全钳等关键部件的检查、维护，提高电梯维保质量，保证电梯安全性能;发现事故隐患及时告知电梯使用单位，发现严重事故隐患，及时向辖区市场监督管理部门报告。
(三)厦门联发(集团)物业服务有限公司应严格落实电梯使用安全主体责任，加强安全管理人员培训教育，切实增强电梯安全防范意识，对维保单位报告的事故隐患，及时采取措施落实整改;落实特种设备安全岗位责任制，配齐持证特种设备安全管理人员，加强电梯日常检查和隐患排查，并详细真实记录;强化电梯维保作业监督，督促维保单位严格按法律法规和安全技术规范要求实施电梯维护保养;加强电梯相关技术资料的接收和保管工作。
(四)湖里区市场监督管理局要加强对辖区电梯使用管理和维护保养的监督管理，加大现场监督检查力度，督促电梯使用单位和维护保养单位切实落实安全主体责任，严格按照相关法律法规和安全技术规范规定，做好电梯日常使用管理和维护保养，强化对重反绳轮轴承和限速器-安全钳等关键部件的检查维护，及时更换损坏故障零部件，保证电梯安全性能。
(五)湖里区建设局要按照“三管三必须”原则，加强对辖区物业服务企业的监督管理，督促企业强化电梯使用安全主体责任意识，加强人员培训教育，强化电梯日常检查和对维护保养的监督，保障电梯安全运行。
